Digitale Signaturen erleichtern vieles

Die Zeit des Lockdowns in der Corona-Pandemie hat einem in vielen Lebenslagen den Spiegel vorgehalten, was eigentlich möglich ist und wo man auch noch besser werden kann. In der Hilfsmittelbranche betrifft das insbesondere die administrativen Arbeitsprozesse im Austausch zwischen Arzt, Leistungserbringer, Patient und Krankenkasse. Dabei wurde verstärkt auf kontaktarme, digitale Lösungen gesetzt.

Die rehaVital nimmt diese Entwicklung nun zum Anlass, das Projekt „Digitale Signaturen“ mit den gesetzlichen Krankenkassen voranzutreiben, mit dem gemeinsam der schriftliche Bürokratieprozess verschlankt und die Leistungserbringer somit entlastet werden sollen. Ziel ist es, dass alle notwendigen Formulare, Aufklärungs- und Erhebungsbögen usw. digital ausgefüllt und per digitaler Signatur von den Versicherten unterzeichnet werden können.

Der Begriff „digitale Signatur“
Der Begriff „digitale Signatur“ beschreibt streng genommen ein technisches bzw. kryptographisches Verfahren, um elektronische Dokumente digital zu unterzeichnen. Häufig wird der Begriff auch synonym für den rechtlichen Begriff „elektronische Unterschrift bzw. Signatur“ verwendet. Der Begriff „elektronische Unterschrift“ beschreibt dabei elektronische Verfahren, in denen elektronische Informationen mit Daten verknüpft werden, um die Identität des Unterzeichners und die Integrität der Informationen sicherzustellen (1).
Man unterscheidet dabei, gestaffelt nach Anforderungen, regelmäßig zwischen einfacher oder allgemeiner elektronischer Signatur (2) (z. Bsp. Name des Verfassers unter einer Email, eingescannte Unterschrift), fortgeschrittener elektronischer Signatur (3) (z.Bsp. Unterschrift auf Tablet oder Signaturpad) sowie qualifizierter elektronischer Signatur (4).

Aus rechtlicher Sicht geht es im Wesentlichen um die folgende Frage: Inwiefern ist es zulässig, ein etwaiges sog. Schriftformerfordernis („schriftlich“, „schriftliche Form“) dadurch zu erfüllen, dass der Aussteller – statt seiner handschriftlichen Unterschrift auf Papier – im Wege einer Signatur ein elektronisches Unterschriftzeichen abgibt, und welche „Qualität“ muss diese Signatur haben?
Für das rehaVital-Projekt „Digitale Signaturen“ ist diese rechtliche Einordnung von grundsätzlicher Bedeutung, wobei die begriffliche Beschränkung auf „Signaturen“ eigentlich insgesamt zu kurz greift. Denn die Projektbezeichnung „Digitale Signaturen“ steht zwar für ein wesentliches Kernelement des Vorhabens, beschreibt dieses jedoch nicht in Gänze.

Digitalisierung in der Versorgungsdokumentation
Im Rahmen einer Hilfsmittelversorgung nimmt die Dokumentation der Abläufe und einzelnen Versorgungsschritte heutzutage – wie in vielen anderen Bereichen des Gesundheitswesens – einen nicht unwesentlichen Teil der Arbeit am Patienten ein. Hinzu kommen die administrativen Prozesse, die zur Abwicklung der Versorgung, d. h. von der Beantragung der Leistung über die Abrechnung bis zur Rückholung und Einlagerung eines Hilfsmittels, gegenüber der Krankenkasse erforderlich sind.

Gerade mit Blick auf eine qualitativ hochwertige Versorgung der Patienten, ist eine gute und kontinuierliche Dokumentation von besonderer Bedeutung. Die Leistungserbringer stehen dabei vor der Herausforderung, dass trotz des hohen Dokumentationsaufwandes stets ausreichend Zeit für den persönlichen Kontakt zum Patienten bleibt. In der Implementierung digitaler Erfassungsprozesse und der digitalen Unterzeichnung von Dokumenten sieht rehaVital ein großes Potenzial, um die bestehenden Prozesse zu optimieren und den bürokratischen Aufwand für alle an der Versorgung beteiligten Akteure zu minimieren.

Unser Ziel ist es, dass die Leistungserbringer erforderliche Dokumente wie beispielsweise Erhebungsbögen, Empfangsbestätigungen einschließlich Aufklärung über die Eigentumsverhältnisse und Mehrkostenerklärungen digital ausfüllen, die Dokumentation der Beratung und Einweisung etc. digital erstellen und sodann digital vom Versicherten signieren lassen bzw., soweit erforderlich, selbst auch digital abzeichnen könnten. Durch den flächendeckenden Einsatz mobiler Datenträger (Tablets, iPads, Sig-naturpads etc.) in der Hilfsmittelversorgung könnten Papierlösungen ersetzt, Prozesse vereinfacht, dadurch beschleunigt und letztlich bei allen Beteiligten Ressourcen geschont werden.

Die Digitalisierung im Gesundheitswesen ist in vielen Bereichen auf den Weg gebracht. Die Umsetzung in der Praxis erfolgt insbesondere im Hilfsmittelbereich jedoch nur in kleinen Schritten und vielfach langsamer als man es sich wünschte (Stichwort eRezept oder DiGA). Dennoch bleibt aus Sicht der rehaVital keine Zeit zu verlieren, denn die Digitalisierung kommt. Das Projekt „Digitale Signaturen“ ist nun einer der Schritte unserer Verbundgruppe, die Digitalisierung im Bereich der Krankenkassen voranzutreiben.“

Rechtliche Rahmenbedingungen
Ob und in welcher Form es rechtlich zulässig bzw. im Rechtsverkehr wirksam ist, Dokumente elektronisch zu erstellen und auch elektronisch zu unterzeichnen, richtet sich grundsätzlich danach, ob es gesetzliche Vorgaben gibt, die für eine bestimmte Erklärung eine Formerfordernis bzw. die Möglichkeit einer Ersetzung derselben vorsehen.

Im SGB V findet sich in Bezug auf die Hilfsmittelversorgung nur an wenigen Stellen die Erfordernis, dass bestimmte Vorgänge „schriftlich“ zu dokumentieren sind bzw. die Unterschrift des Versicherten erforderlich ist. Vielfach handelt es sich lediglich um vertragliche Anforderungen in den Versorgungsverträgen der Krankenkassen oder Richtlinien (6). Explizite Vorgaben zur Form enthält aber etwa § 127 Abs. 5 SGB V. Dort ist vorgesehen, dass die Beratung schriftlich oder elektronisch zu dokumentieren und durch Unterschrift des Versicherten zu bestätigen ist. Gleiches gilt für die Mehrkostenerklärung. Die Klarstellung „oder elektronisch“ wurde im vergangenen Jahr durch das Terminservice- und Versorgungsgesetz (TSVG) eingefügt.

Diese Ergänzung, vor allem aber die entsprechende Gesetzesbegründung, machen deutlich, dass der Gesetzgeber digitale Lösungen in diesem Bereich geradezu selbst vorsieht. Dort heißt es ausdrücklich: „Die eigenhändige Unterschrift des Versicherten kann auch direkt elektronisch erfasst werden, beispielsweise durch ein Unterschriftenpad oder Signaturtablett.“ (BT-Drs. 504/18, S. 147). Mangels eines strengen Schriftformerfordernisses bzw. aufgrund der vom Gesetzgeber selbst vorgesehenen Ersetzungsmöglichkeit ergibt sich im Kontext des SGB V, anders als beispielsweise im Bürgerlichen Gesetzbuch (§§ 126 ff. BGB), ein größerer rechtlicher Spielraum für digitale Lösungen.

Während bei Bestehen eines echten Schriftformerfordernisses grundsätzlich nur die Möglichkeit bestünde, dieses durch eine qualifizierte elektronische Signatur zu ersetzen(7) (für deren flächendeckenden Einsatz durch Privatpersonen im Übrigen derzeit jedoch noch die Infrastruktur fehlt), genügt im Rahmen des SGB V regelmäßig eine fortgeschrittene elektronische Signatur, d. h. die Verwendung von Tablets oder Signaturpads, sofern nicht vertraglich eine strengere Form vereinbart ist, vgl. § 69 SGB i.V.m. § 127 BGB (8,9).

In diesem Zusammenhang sind natürlich die datenschutzrechtlichen Vorgaben, u.a. der DSGVO, einzuhalten. Anders als von Seiten der Krankenkassen häufig ins Feld geführt, stehen der Implementierung digitaler Lösungen und der Zulässigkeit digitaler Signaturen aber keine grundsätzlichen datenschutzrechtlichen Bedenken entgegen. Ein mit der Versorgung beauftragter Leistungserbringer hat im Umgang mit den (besonderen) personenbezogenen Daten des Versicherten stets die datenschutzrechtlichen Vorschriften einzuhalten, und zwar unabhängig von der Frage, ob digitale Lösungen bzw. Unterschriftenverfahren zum Einsatz kommen oder nicht. Dazu ist es u.a. erforderlich, dass der Leistungserbringer den Versicherten umfassend informiert, eine DSGVO-konforme Einwilligung zur Datenerhebung, Verarbeitung, Speicherung, Weitergabe etc. einholt, die entsprechenden Prozesse DSGVO-konform dokumentiert und Dritte bzw. deren Leistung (Software etc.) DSGVO-konform einbindet. Bei der Verwendung digitaler Lösungen im Rahmen der Hilfsmittelversorgung muss lediglich der veränderten Datenverarbeitung Rechnung getragen und der Versicherte beispielsweise darüber informiert werden, wenn ggf. über die übliche Branchensoftware hinaus eine spezielle Software genutzt oder Drittanbieter eingebunden werden.

Die Herausforderungen des Projektes bestehen nach Einschätzung der rehaVital daher weniger in rechtlichen Grenzen oder Hürden, als vielmehr darin, die rechtliche Unbedenklichkeit deutlich zu machen. Die rehaVital sieht es deshalb vor allem als ihre Aufgabe an, zu informieren und auf Seiten der Krankenkassen für die Akzeptanz digitaler Lösungen zu werben.

Vorteile für alle an der Versorgung Beteiligten
Die rehaVital ist der Auffassung, dass die Implementierung digitaler Lösungen für alle an der Versorgung Beteiligten Vorteile mit sich bringt. Auf Seiten der Leistungserbringer und der Krankenkassen ließe sich viel Zeit sparen, die derzeit in administrative Prozesse fließt.

Ein Beispiel: Leistungserbringer müssen derzeit für jeden Versicherten, je nachdem bei welcher Krankenkasse er versichert ist, unterschiedliche Dokumente ausfüllen und abzeichnen lassen. Vor einem Außendiensttermin muss der Mitarbeiter also prüfen, welche Dokumente er für die Versorgung mit dem Hilfsmittel einer bestimmten Produktgruppe einer bestimmten Krankenkasse benötigt und diese in aktueller Fassung vorhalten. Beim Versicherten muss er sie händisch ausfüllen und ggf. handschriftlich vom Versicherten unterzeichnen lassen. Die ausgefüllten Unterlagen muss er dem Innendienst übergeben, der diese wiederum zur Versichertenakte hinzufügen, für die Weiterleitung einscannen und die Daten in der Branchensoftware, im eKV-System, auf der MIP-Plattform o. ä. erfassen muss, um auf dieser Basis einen Kostenvoranschlag zu verfassen, eine Bestellung auszulösen, eine Rechnung zu erstellen etc.

Das Pendant auf Seiten der Krankenkassen ist beispielsweise dank des eKV-Systems und der elektronischen Hilfsmittelverwaltung unter Umständen bereits „papierärmer“. Dennoch werden die Sachbearbeiter der Krankenkassen bzw. deren Abrechnungszentren häufig noch immer nicht umhinkommen, eine Vielzahl eingescannter Dokumente inhaltlich sichten und überprüfen, Daten händisch abgleichen und plausibilisieren zu müssen.
Elektronisch erstellte, befüllte und unterzeichnete Dokumente ließen sich in Zukunft durch entsprechende Prüf-Algorithmen hingegen vollautomatisch einer groben Prüfung unterziehen, so dass die Sachbearbeiter sich nur noch bei Auffälligkeiten vertieft mit einem Versorgungsvorgang befassen müssten. (...)

Für die Versicherten einer Krankenkasse würden diese optimierten Prozesse auf Seiten der Leistungserbringer und Krankenkassen ebenfalls große Vorteile mit sich bringen, u. a.:

• Die deutliche Zeitersparnis bei der Bewältigung der Dokumentation ließe dem Leistungserbringer mehr Zeit für die eigentlich Versorgung im persönlichen Kontakt am Patienten. Dadurch könnten die Patientenzufriedenheit und Versorgungsergebnisse weiter gesteigert werden.
• Die erleichterte Kommunikation zwischen Krankenkasse und Leistungserbringer könnte zu beschleunigten Genehmigungsverfahren und damit einer noch zügigeren Versorgung der Versicherten beitragen.
• Die vom Leistungserbringer zur Versorgung eines Versicherten erstellte Dokumentation könnte diesem auf Wunsch gesammelt digital zur Verfügung gestellt und so behandelnden Ärzten, Therapeuten und Pflegepersonal jederzeit vom Versicherten zugänglich gemacht werden.

Die Implementierung digitaler Lösungen stellt somit einen ersten wichtigen Schritt in Richtung Digitalisierung der Hilfsmittelversorgung dar, der – über kurz und lang – einen Gewinn für Versicherte, Leistungserbringer und Krankenkassen mit sich bringen wird.

Große Relevanz für Leistungserbringer
Das Interesse der rehaVital-Mitglieder und vieler anderer Leistungserbringer an der Implementierung digitaler Lösungen ist sehr groß. Viele favorisieren dabei eher eine schnelle als langsame Umsetzung. Dies vor allem, weil sie das Potenzial digitaler Lösungen erkannt haben und beim Thema Digitalisierung der Hilfsmittelbranche nicht nur abwarten und beobachten, sondern aktiv mitgestalten wollen. Sie haben erkannt, wie wichtig eine gute Dokumentation ihrer Arbeit am Patienten und ihrer Leistung ist, um die qualitativ hochwertige Versorgung, die sie erbringen, transparent zu machen und zu belegen. Zudem sehen sie sich vor der Herausforderung, dass die hohen Dokumentationsanforderungen häufig zu Lasten der Zeit gehen, die sie für die eigentliche Arbeit am Patienten aufbringen können.

Die rehaVital steht dazu schon seit geraumer Zeit im regen Austausch mit ihren Mitgliedern und versucht, insbesondere die Mitglieder, die in ihren Unternehmen die Digitalisierungsprozesse selbst proaktiv vorantreiben, nach Kräften zu unterstützen.
Auch in anderen Bereichen ist die Digitalisierung eines der Kernthemen der rehaVital. So hat rehaVital Anfang Juli ihre neue Online-Plattform reviDacon live geschaltet. Deren Herzstück ist der Zentrale Artikelstamm, der in Zusammenarbeit mit der Industrie entwickelt wurde und tagesaktuell gepflegt wird. (...) Diese Plattform soll sukzessive um weitere Services ergänzt werden, mit dem Ziel, damit zukünftig alle Schnittstellen der Hilfsmittelbranche abzubilden und alle Branchenteilnehmer miteinander zu vernetzen.

Ausblick
Wie bereits im vergangenen Jahr ist rehaVital derzeit damit befasst, eine aktualisierte Abfrage bei allen Krankenkassen vorzunehmen, inwiefern die Krankenkassen bereit sind, in den Bereichen Dokumentation und Unterschriftenerfassung digitale Lösungen zu akzeptieren.
Im Anschluss wird rehaVital auf einzelne Krankenkassen mit dem Ziel zugehen, gemeinsam Pilotprojekte zur Implementierung digitaler Lösungen zu starten, um im Anschluss den Krankenkassen, die diesen Lösungen noch kritisch gegenüberstehen, sowie dem GKV-Spitzenverband mithilfe greifbarer Ergebnisse die Machbarkeit und Vorteile dieser Lösungen zu verdeutlichen und für eine einheitliche Implementierung zu werben.

Die rehaVital plant, spätestens zum Ende des Jahres zwei Pilotprojekte auf den Weg zu bringen, um im kommenden Jahr erste Ergebnisse präsentieren zu können.

1 www.security- 
insider.de/was-ist-eine-digitale-signa-tur-a-897198/ (zuletzt abgerufen 13.08.2020 9.00 Uhr).
2 niedriges Schutzniveau – entspricht den Anforderungen von Art. 3 Nr. 10, 25 (1) eIDAS-VO.
3 hohes Schutzniveau – entspricht den Anforderungen von Art. Art. 3 Nr.
11 u. 26, 25 (1) eIDAS-VO. 
4 höchstes Schutzniveau – entspricht den Anforderungen von Art. 3 Nr. 12, 25 (2) und (3) eIDAS-VO, §§ 126 Abs. 3, 126a BGB und § 36a SGB I.
5 siehe dazu §§ 126 ff. BGB, Verordnung (EU) Nr. 910/2014 (eIDAS-Ver-ordnung) und Vertrauensdienstegesetz – einfache, fortgeschrittene oder qualifizierte elektronische Signatur.
6 Beispiel:
Die „Erklärung“ einer Empfangsbestätigung durch den Versicherten bei Abgabe eines Hilfsmittels ist gesetzlich nicht vorgesehen. Es findet sich lediglich in Anlage 5 Ziffer 5. lit. v der Richtlinie des GKV-SV zu Form und Inhalt des Abrechnungsverfahrens gem. § 302 Abs. 2 SGB V i.V.m. § 2 der Abrechnungsrichtlinie, der Hinweis, dass das zur ärztlichen Verordnung zu verwendende Muster 16 ein Feld für die Bestätigung des Versicherten über den Erhalt der Leistung (Unterschrift und Datum am Tag der Leistungserbringung) vorsehen muss. Das Vorliegen einer Empfangsbestätigung ist daher Voraussetzung für die Abrechnung der Versorgung; bei Fehlen der Empfangsbestätigung sind Retaxierungen zu erwarten. Eine gesetzliche Formvorschrift folgt aus diesen Bestimmungen jedoch nicht, d.h. die Empfangsbestätigung kann grundsätzlich formfrei erklärt werden.
7 siehe oben Fußnote 4: §§ 126 Abs. 3, 126a BGB, Art. 3 Nr. 12, 25 (2) und (3) eIDAS-VO.
8 Gem. § 127 Abs. 3 BGB ist allerdings selbst bei vertraglich vorgesehener „elektronischer Form“ dann eine fortgeschrittene oder sogar einfache elektronische Form ausreichend, soweit dem Vertrag nicht ein anderer Wille der Parteien zu entnehmen ist.
9 Aus zivilrechtlicher Sicht ist zu berücksichtigen, dass digitalen Unterschriften im Fall einer streitigen Auseinandersetzung vor Gericht nur ein eingeschränkter Beweiswert zukommt (Objekt des Augenscheins). In der Praxis dürften Streitigkeiten im Zusammenhang mit der Dokumentation eher selten sein. Insbesondere bei Mehrkostenerklärungen u.Ä. über hochpreisige Hilfsmittel sollte dies aber berücksichtigt werden. Weitergehende Ausführungen würden den Umfang dieses Beitrages überschreiten. Für einen ersten Überblick sei beispielsweise auf den Beitrag von Schmitz in: NVwZ 2013, 410 verwiesen.